事故调查报告

河南安阳市 “11·21”特别重大火灾

版次:005    2023年08月30日

消防救援人员在河南安阳火灾现场 新华社发

救援车辆在内蒙古自治区阿拉善盟阿拉善左旗新井煤业有限公司露天煤矿坍塌事故现场作业。新华社发

2022年11月21日16时许,河南省安阳市文峰区安阳市凯信达商贸有限公司发生特别重大火灾事故,造成42人死亡、2人受伤,直接经济损失12311万元。日前,国务院常务会议审议通过了河南安阳市凯信达商贸有限公司“11·21”特别重大火灾事故调查报告。经国务院事故调查组调查认定,河南安阳市凯信达商贸有限公司“11·21”特别重大火灾事故是一起企业负责人严重违法违规、主体责任不落实,地方党委政府及其有关部门和单位履职不到位而导致的生产安全责任事故。

事故的直接原因 是凯信达公司负责人在一层仓库内违法违规电焊作业,高温焊渣引燃包装纸箱,纸箱内的瓶装聚氨酯泡沫填缝剂受热爆炸起火,进而使大量黄油、自喷漆、除锈剂、卡式炉用瓶装丁烷和手套、橡胶品等相继快速燃烧蔓延,并产生大量高温有毒浓烟。火灾发生时,凯信达公司一层仓库的部分消防设施缺失、二层的被人为关停失效,尚鑫公司负责人未及时有效组织员工疏散撤离,是造成大量员工伤亡的重要原因。

事故暴露的主要问题 是涉事企业违法违规组织建设施工、违反消防安全规定等,地方党委政府没有认真落实属地安全管理责任,消防救援机构监督检查和专项整治不力,商务部门对商贸行业消防安全管理指导督促不力,公安派出所日常消防监督检查不到位,应急管理部门安全生产隐患排查不严格,自然资源部门对非法用地行为查处不彻底,住房城乡建设和城市管理部门没有查处有关建设工程消防安全问题。

五个方面的整改和防范措施建议 坚持以习近平总书记关于防范化解重大安全风险的重要指示精神统一思想、推动工作,全方位织密织牢消防安全责任网,深入治理中小企业消防安全突出问题,健全完善相关法规制度,切实强化基层安全治理能力。

内蒙古阿拉善

“2·22”特别重大坍塌事故

2023年2月22日13时12分许,内蒙古自治区阿拉善盟孪井滩生态移民示范区内蒙古新井煤业有限公司露天煤矿发生特别重大坍塌事故,造成53人死亡、6人受伤,直接经济损失20430.25万元。日前,国务院常务会议审议通过了内蒙古阿拉善新井煤业有限公司露天煤矿“2·22”特别重大坍塌事故调查报告。经国务院事故调查组调查认定,内蒙古阿拉善新井煤业有限公司露天煤矿“2·22”特别重大坍塌事故,是一起企业在井工转露天技改期间边建设边生产,违法包给不具备矿山建设资质的施工单位长期冒险蛮干,相关部门监管执法“宽松软虚”,地方党委政府失管失察,致使重大风险隐患长期存在而导致的生产安全责任事故。

事故直接原因 是未按初步设计施工,随意合并台阶,形成超高超陡边坡,在采场底部连续高强度剥离采煤,致使边坡稳定性持续降低,处于失稳状态,边帮岩体沿断层面和节理面滑落坍塌,加之应急处置不力,未能及时组织现场作业人员逃生,造成重大人员伤亡和财产损失。

事故暴露的主要问题 是煤矿严重违法建设生产,施工单位违法冒险蛮干,中介机构、监理公司故意弄虚作假,有关部门监管不严不实,地方党委政府失管失察。

五方面主要教训 安全发展理念不牢固,统筹发展和安全存在严重偏差;汲取事故教训不深刻,屡屡重蹈覆辙;监管执法斗争精神不足,隐患排查整治质量不高;企业主体责任严重不落实,违法违规建设生产无底线;资源规划布局不合理,小型矿山安全条件差。同时,提出六项整改和防范措施建议:更好统筹发展和安全,全面开展矿山重大事故隐患专项排查整治行动,切实提升发现问题解决问题的强烈意愿和能力水平,全面提高企业安全条件和管理水平,严格整顿规范中介机构从业行为,加快推动矿山高质量发展。本组文图据新华社